As glosas representam um desafio significativo para clínicas médicas em todo o mundo. Essas deduções ou recusas de pagamento por parte de planos de saúde podem ter um impacto adverso no rendimento financeiro e na eficiência operacional das clínicas.
Você sabia que, em um levantamento realizado pela Associação Médica Brasileira (AMB) e APM com 3.043 profissionais de todo o país, revelou que 8 em cada 10 médicos que atendem pacientes por planos de saúde enfrentam restrições das operadoras ao prescreverem exames de laboratório ou de imagem?
Nessa pesquisa, divulgada no final de março, 85,8% dos médicos entrevistados relataram sofrer glosas, sendo que 52% afirmaram que as glosas ocorrem às vezes e 33,8% comentaram que são “glosados” com frequência.
Continue lendo e confira detalhes sobre o que são as glosas, suas causas, impactos e estratégias para mitigar seus efeitos negativos.
O que são glosas?
As glosas referem-se a deduções ou recusas de pagamento feitas por planos de saúde em relação a serviços médicos prestados.
Além disso, elas podem ocorrer por uma variedade de razões, incluindo erros de codificação, documentação inadequada, falta de autorização prévia, não cumprimento de políticas de cobrança, entre outros fatores.
Em suma, as glosas podem afetar qualquer tipo de serviço médico, desde consultas simples até procedimentos cirúrgicos complexos.
Causas comuns de glosas
Abaixo, detalhamos os principais motivos pelos quais as glosas ocorrem, destacando medidas preventivas.
Erros de codificação
Primeiramente, a codificação inadequada de procedimentos médicos é uma causa frequente de glosas. Isso inclui o uso incorreto de códigos ou a omissão de informações essenciais nos formulários de cobrança.
Por isso, é crucial que a equipe responsável pela codificação seja bem treinada e esteja sempre atualizada com as últimas normativas e códigos médicos.
Documentação insuficiente
Além disso, a falta de documentação adequada para comprovar a necessidade e a realização dos serviços médicos é outra razão comum para glosas.
Assim sendo, assegurar que todos os procedimentos sejam devidamente documentados e que os registros clínicos estejam completos é fundamental para evitar problemas no momento do faturamento.
Autorização prévia ausente
Outro ponto crítico é a necessidade de autorização prévia para determinados procedimentos. Muitos planos de saúde exigem essa autorização, e sua ausência pode resultar automaticamente em uma glosa.
Consequentemente, é importante que as clínicas implementem um sistema eficaz para garantir que todas as autorizações necessárias sejam obtidas antes da realização dos procedimentos.
Não cumprimento de políticas de cobrança
Por último, a falta de conformidade com as políticas de cobrança específicas de cada plano de saúde também pode levar a glosas. Cada operadora pode ter regras distintas que precisam ser rigorosamente seguidas.
Dessa forma, manter uma comunicação clara e direta com as operadoras e entender profundamente suas políticas são passos essenciais para mitigar riscos de glosas.
Em resumo, compreender e abordar essas causas comuns de glosas permite às clínicas aprimorar seu processo de faturamento, reduzindo as recusas de pagamento e melhorando sua eficiência operacional.
Adicionalmente, investir em treinamento contínuo e em sistemas de gestão adequados é indispensável para manter a conformidade e a saúde financeira do estabelecimento.
Impacto das glosas nas clínicas médicas
As glosas podem ter um impacto significativo nas finanças e na operação das clínicas médicas. Os principais impactos incluem:
- Redução da receita: primeiramente, as glosas resultam em uma redução direta da receita das clínicas, afetando sua capacidade de investir em equipamentos, pessoal e expansão.
- Aumento dos custos administrativos: Além disso, lidar com glosas requer tempo e recursos significativos para revisar, contestar e corrigir os problemas que levaram à recusa de pagamento.
- Prejuízo à reputação: Glosas recorrentes podem prejudicar a reputação da clínica, minando a confiança dos pacientes e afastando potenciais clientes.
- Impacto na qualidade do atendimento: Por fim, quando as clínicas são forçadas a lidar com questões relacionadas a glosas, isso pode desviar a atenção dos profissionais de saúde da prestação de cuidados de qualidade aos pacientes.
Tipos de glosa
Existem diferentes tipos de glosas, cada um com suas particularidades e causas. Aqui, vamos explorar os principais tipos de glosas e entender como cada um impacta o funcionamento das clínicas.
Glosa administrativa
A glosa administrativa ocorre quando há erros ou omissões nos documentos e formulários enviados para a operadora. Por exemplo, podem ser problemas como dados cadastrais incorretos do paciente, assinaturas faltando ou erros nos códigos dos procedimentos.
Neste caso, é essencial que a clínica revise rigorosamente toda a documentação antes do envio para minimizar essas ocorrências.
Glosa técnica
Este tipo de glosa acontece quando há discordâncias relativas à cobertura do procedimento ou à necessidade médica do serviço prestado. Dessa forma, as operadoras podem recusar o pagamento se considerarem que o procedimento não estava coberto pelo plano ou era desnecessário.
Consequentemente, é crucial que os profissionais de saúde estejam alinhados com os critérios das operadoras e mantenham uma comunicação eficaz com os pacientes sobre o que é ou não coberto.
Glosa de auditoria
As glosas de auditoria são aplicadas após a revisão detalhada do caso pelo auditor da operadora. Frequentemente, essas glosas envolvem contestações sobre a adequação dos procedimentos realizados ou a extensão dos serviços prestados.
Portanto, manter uma documentação clínica detalhada e justificativas claras para cada procedimento é fundamental para contestar ou evitar esse tipo de glosa.
Glosa linear
A glosa linear é uma redução percentual aplicada indiscriminadamente a todos os serviços de um determinado período, geralmente relacionada a acordos contratuais entre as clínicas e as operadoras.
Assim, é importante que os gestores das clínicas negociem cuidadosamente os termos dos contratos com as operadoras para evitar surpresas desagradáveis e garantir uma remuneração justa pelos serviços prestados.
Em suma, o entendimento profundo sobre os diferentes tipos de glosas e a implementação de estratégias eficazes para preveni-las ou contestá-las são essenciais para a saúde financeira das clínicas médicas.
Além disso, a capacitação contínua da equipe administrativa e médica para lidar com essas situações é igualmente vital.
Estratégias para mitigar glosas
Para minimizar o impacto das glosas no rendimento das clínicas médicas, é essencial implementar estratégias eficazes de prevenção e gestão.
Algumas medidas importantes incluem:
- Auditorias Regulares: Realizar auditorias regulares para identificar e corrigir erros de codificação, documentação e processos que possam levar a glosas.
- Formação e Educação: Além disso, fornecer treinamento contínuo para equipe administrativa e médica sobre as políticas de cobrança dos planos de saúde e as melhores práticas para evitar glosas.
- Automatização de Processos: Implementar sistemas de gestão financeira e de saúde que possam ajudar a automatizar processos de codificação, faturamento e documentação, reduzindo assim o risco de erros humanos.
- Monitoramento de Desempenho: Em suma, estabelecer métricas e indicadores-chave de desempenho para acompanhar a taxa de glosas e identificar áreas problemáticas que exigem atenção.
Conclusão
Como vimos, as glosas representam um desafio significativo para clínicas médicas, afetando negativamente seu rendimento financeiro e sua eficiência operacional.
No entanto, com a implementação de estratégias eficazes de prevenção e gestão, as clínicas podem minimizar esse impacto. O Dr. Click oferece soluções financeiras e de faturamento integradas para ajudar a enfrentar esse desafio.
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